醫藥網(wǎng)5月14日訊 “隨著(zhù)醫保定點(diǎn)機構數量的增加和醫保目錄范圍的擴大，部分醫保定點(diǎn)機構受利益驅使，在醫?；鹕蟿?dòng)歪腦筋、‘薅羊毛’，而部分參保人員抱著(zhù)‘醫保個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)，不花白不花’的想法，參與其中，助長(cháng)了這些定點(diǎn)機構的違規、違法行為?！苯招氯A網(wǎng)發(fā)布的有關(guān)文章直指當前的“騙?！毙袨?。
實(shí)際上，在廣東、天津等多地印發(fā)的有關(guān)文件中，均指出通過(guò)智能化手段實(shí)現醫?；鹗褂萌^(guò)程監管，讓“騙?！毙袨闊o(wú)所遁形。其中，藥品追溯管理系統的建立被多次提及。
日前，在武漢市，藥品信息的全流程可追溯有了突破。
據悉，武漢市人社局利用信息化手段，建立大數據輔助科學(xué)決策和社會(huì )治理的機制，升級社保藥品監管系統。目前武漢市人社局試點(diǎn)通過(guò)與醫保定點(diǎn)機構的協(xié)議管理，將藥品追溯碼的掃碼核查率、單據一致性錯誤率、藥品銷(xiāo)售重復率、藥品銷(xiāo)售串換率等指標納入監督管理范圍內。
據了解，試點(diǎn)范圍內的藥店出售社保藥品時(shí)，須掃描藥品的追溯碼及購藥者的社?？?，確保每盒藥品流通信息及購藥者相關(guān)費用記錄于醫保信息系統內。藥品追溯碼被錄入系統的瞬間，后臺系統即對所售藥品信息進(jìn)行合規信息比對，將藥品與原廠(chǎng)信息進(jìn)行一致性校驗，并對藥品的銷(xiāo)售情況進(jìn)行記錄。
如果藥店售藥故意不掃或漏掃追溯碼，將直接影響掃碼核查率。一旦發(fā)現藥品銷(xiāo)售或購買(mǎi)行為異常，系統可以迅速鎖定相關(guān)人員或機構，被鎖定的定點(diǎn)機構將接到預警提示，并在限期內整改，情節嚴重的甚至可能被取消醫療保險定點(diǎn)資格，并被追究法律責任。
一旦在市場(chǎng)上發(fā)現被倒賣(mài)的社保藥品，社保藥品監管系統能夠迅速確定該藥品的流出源頭（定位到購藥人），監管部門(mén)將根據情節輕重依法依規進(jìn)行處理。
據了解，武漢市將逐步健全社保藥品目錄的信息庫，要求兩定機構在出售社保藥品時(shí)必須掃描藥品追溯碼。未來(lái)，武漢市7000多家醫保兩定機構將全部升級，所有在武漢銷(xiāo)售的社保藥品都將實(shí)現可追溯。
除了武漢推進(jìn)藥品追溯碼之外，在打擊“騙保行為”上，廣東、天津以及安徽各具亮點(diǎn)。
廣東：推進(jìn)人臉識別，建立信用檔案跟蹤機制
今年4月，廣東省人力資源和社會(huì )保障廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出了6大方面17條監管措施，對醫?；饘?shí)行全覆蓋、全過(guò)程的嚴格監管?！兑庖?jiàn)》提出，建立信用檔案跟蹤機制，對違規對象設置監控期。
《意見(jiàn)》提出，逐步公開(kāi)協(xié)議醫療機構和藥店考評結果及誠信檔案等；對醫療費用進(jìn)行排序，定期公布排序結果。建立全省互通的協(xié)議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度，逐步將協(xié)議醫療機構和零售藥店、醫保醫師、參保單位及個(gè)人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)監控，依法向社會(huì )公布并通報相關(guān)部門(mén)；建立信用檔案跟蹤機制，針對不同違規對象設置不同監控期限，其中協(xié)議醫療機構和零售藥店、醫保醫師監控期限不少于12個(gè)月，參保單位和個(gè)人監控期限不少于6個(gè)月。
另外，推廣人臉識別等技術(shù)，推動(dòng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構及協(xié)議醫療機構和零售藥店工作人員通過(guò)人臉識別登陸系統。加強醫保藥品耗材電子信息監管，對接協(xié)議醫療機構和零售藥店購銷(xiāo)存系統，增加票據查詢(xún)功能，實(shí)現零星報銷(xiāo)發(fā)票的真偽鑒別功能。
安徽：醫保定點(diǎn)協(xié)議藥店不得有六類(lèi)行為
即將于6月1日實(shí)施的《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）則對協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷(xiāo)售服務(wù)做出了“六不得”的規定。
不得編造醫療文書(shū)或者醫學(xué)證明騙取基本醫療保險基金；
不得違反基本醫療保險有關(guān)規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；
不得為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助；
不得冒用參保人員名義進(jìn)行基本醫療保險費用結算，或者偽造參保人員購買(mǎi)記錄騙取基本醫療保險基金；
不得與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付；
不得騙取、協(xié)同騙取基本醫療保險基金的其他行為。
協(xié)議醫療機構或者藥店違反規定的，由醫保行政部門(mén)責令限期改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下的醫療保險結算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并對協(xié)議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，由醫保行政部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。
天津：舉報屬實(shí)最高獎20萬(wàn)元
今年2月，天津市人力資源和社會(huì )保障局印發(fā)工作文件，公布醫保違法違規行為舉報投訴方式，制定實(shí)施獎勵辦法，鼓勵群眾對倒賣(mài)醫保藥品等違法行為進(jìn)行監督舉報。對實(shí)名舉報且查證屬實(shí)的，依法給予舉報人200元至20萬(wàn)元的獎勵。
與此同時(shí)，天津人社局將在定點(diǎn)醫藥機構積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監控”，加快推進(jìn)人臉識別技術(shù)應用。協(xié)調市場(chǎng)監管部門(mén)建立藥品追溯管理系統，實(shí)現藥品電子監管碼與參保人員就診購藥信息緊密關(guān)聯(lián)。
強化門(mén)診特殊病種源頭治理，對辦理虛假登記的參保人員、醫療機構及醫師，依法依規嚴肅處理直至移送司法機關(guān)。對故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥的醫師藥師，由市人力社保部門(mén)給予警告，責令改正；情節嚴重的，取消其醫保服務(wù)資格。
